TRAUMA A STRES

Snad každý z nás měl někdy v životě nepříjemný zážitek, který se mu nesmazatelně zapsal do paměti a provázel ho nějaký čas v myšlenkách a ve snech. Jsou lidé, kteří si své děsivé vzpomínky nesou v sobě mnoho let, někdy i celý život. Někteří lidé se setkali s tak extrémní podobou hrůzy či násilí, že to ohrozilo jejich duševní zdraví.

Události neobvykle hrozivého rázu, jež mohou způsobit duševní poruchy, lze pro přehlednost rozdělit na dvě hlavní skupiny. Prvním říkáme přírodní katastrofy a chápeme je jako působení přírodních sil, např. zemětřesení, požáry, tajfuny, sopečné výbuchy či povodně. Druhou skupinu tvoří katastrofy způsobené člověkem, mezi které řadíme různé havárie a všechny druhy násilí: znásilnění, zneužívání, týrání, politický teror, války, věznění, mučení a koncentrační tábory. Všechny zmíněné události jsou pro člověka traumatizující, tedy zraňující, nejvíce však ty, v nichž hraje roli lidský úmysl. Tragédii člověka tu nezpůsobily neosobní přírodní síly, ale jeho bližní, který ho záměrně zranil. Setkání s lidskou krutostí a brutalitou zasahuje často základní důvěru člověka v dobro a smysluplnost okolního světa, prožitá bezmocnost je hlubokým zásahem do jeho psychiky.

Stres

Chceme-li hovořit o tom, co je to trauma, musíme nejprve vymezit pojem stres. Stres popsal poprvé ve svém rozsáhlém díle z roku 1949 Hans Selye. Jeho spíše fyziologická definice hovoří o nespecifické reakci organismu na jakýkoli nárok (zátěž) spočívající v mobilizování obranných mechanismů a energetických rezerv. Stav stresu se projevuje v symptomech tzv. adaptačního syndromu, což je generalizovaná reakce na zátěž probíhající ve třech fázích:

1. Fáze poplachová (alarmová): Náhlé narušení vnitřního prostředí organismu, které je doprovázeno silnou excitací, především sympatické soustavy a zvýšením sekrece hormonů dřeně nadledvinek.

2. Fáze rezistence: Adaptace na stres je maximální, organismus si na stresující faktor zvyká.

3. Fáze vyčerpání (exhausce): Získaná rezistence je nedostatečná, nadměrnou intenzitou stresu dochází k celkovému selhání adaptační a regulační schopnosti organismu. Výsledkem takového selhání může být vážné ohrožení zdraví i života.

Definovat psychický stres je velmi nesnadné. Představuje emočně negativní výkyv vegetativní tenze (aktivace), který svou inertností snižuje schopnost subjektu vracet aktivační hladinu k předstresové nebo relaxační úrovni. Chronický stres je potom výsledkem schopnosti našeho nervového systému sčítat (sumovat) negativní emočně vegetativní napětí doznívající z jedné podnětové situace s napětím, které vzniká ve zcela odlišné stresogenní situaci. Aktuální příznaky chronického stresu jsou méně nápadné, ale negativní dopad na organismus je větší. Při dlouhodobé zátěži může dojít k patologickým změnám v psychice i v organismu člověka.

Stresující vliv určitého podnětu či situace na jedince má vždy individuální charakter. V oblasti psychosociálního stresu hrají důležitou roli faktory jako význam události, sociální opora a především osobnostní charakteristiky jedince. Určité osobnostní rysy ovlivňují výběr vyrovnávacích strategií, predisponují tak k určitému stylu vyrovnávání se se stresem a mohou být vysvětlením odlišné zranitelnosti různých osob vůči stresu.

Některé výzkumy hledaly společné rysy dětí, které se jeví jako odolnější vůči nepříznivým životním okolnostem. Takové děti charakterizoval aktivní temperament, společenskost, dobrá schopnost komunikace a správná percepce vlastních možností k ovlivňování svého osudu.

S pojmem stres souvisí úzce anglický termín coping with (zvládání), který zahrnuje racionální způsoby vyrovnávání se s psychickou zátěží a úzkostí, schopnost zvládat různé překážky. Vyjadřuje různou míru adaptability jedince, tedy míru schopnosti adaptovat se na změnu podmínek.

Vznik traumatu

V našich podmínkách se vyskytují následky psychického traumatu (dále jen traumatu) nejčastěji v souvislosti s nehodou, železničním či důlním neštěstím, požárem, znásilněním, sexuálním zneužitím, týráním, přepadením, únosem, pokusem o vraždu nebo jinou násilnou trestnou činností. To se týká nejen obětí, ale i náhodných svědků takových činů.

Psychické trauma vzniká působením jednoho extrémně stresujícího zážitku nebo dlouhotrvající stresující situace, které mají následující charakteristiky:

1. příčina je pro jedince vnější;

2. je pro něj extrémně děsivá;

3. znamená bezprostřední ohrožení života nebo tělesné integrity;

4. vytváří v jedinci pocit bezmocnosti.

Podstatou traumatu je, že působením vnějšího činitele jsou poničeny psychické a biologické adaptační mechanismy jedince. K tomu dochází tehdy, když vnitřní a vnější zdroje již nejsou schopny vyrovnat se s ohrožením. Nelze hovořit o kontinuu od události lehce stresující k traumatizující. Existuje jasný rozdíl mezi stresem a traumatem a tento rozdíl zřetelně vnímá právě traumatizovaný člověk. Děsivé zážitky zaplavují a paralyzují systém sebeobrany, ničí pocit vnitřní kontroly a kompetence a ve svých důsledcích narušují i důvěru ve smysl, řád a kontinuitu lidského života.

Traumatická reakce vzniká v okamžiku, kdy je člověku tváří v tvář extrémní hrůze znemožněna smysluplná akce a on se ocitá ve stavu totální bezmoci. Je vlastně reakcí na bezmocnost. Není-li možný útok ani útěk, dochází k dezorganizaci jednotlivých komponent obvyklé odpovědi organismu na nebezpečí a tyto komponenty ve své bezúčelnosti mají tendenci přetrvávat dlouho po skončení stavu skutečného ohrožení. Traumatické události tak vyvolávají hluboké a trvalé změny v oblasti fyziologické, emoční i kognitivní.

Je-li prvním zásadním rysem traumatizující zkušenosti neuniknutelnost, je druhým rysem její nepochopitelnost. Takovou zkušenost obvykle nelze zařadit mezi dosavadní obvyklé životní zkušenosti. Při orientaci ve světě slouží člověku vytvořená kognitivní schémata, která mu pomáhají chápat a účelně reagovat v různých situacích.

Rozpor, který vzniká mezi základními představami a vnímanou realitou, přivádí člověka do stavu vnitřního zmatku. Výsledkem může být tzv. disociace, tedy oddělení různých duševních procesů, které normálně fungují ve vzájemné integraci. Člověk se tak nevědomě chrání před přívalem silných emocí, které by pravděpodobně nedokázal udržet pod kontrolou. Tento jev je označován jako základní patologie hysterie. Traumatizovaná osoba si do detailu vzpomíná na celou událost, ale bez jakéhokoliv emočního doprovodu, nebo zažívá intenzivní emoce bez jasné vzpomínky na to, s čím souvisí. Může se nacházet ve stavu konstantního neklidu a podrážděnosti, může mít různé psychosomatické obtíže, ale neví proč. Symptomy vyvolané traumatem mají tendenci ztrácet vazbu se svým původcem a žijí si dále svým vlastním životem. Pokud vzpomínky, které obvykle nejsou volně přístupny vědomí, pomůže vybavit např. podnět připomínající trauma, vzniká obrovský emoční tlak. Člověk může po dlouhou dobu působit jako dobře přizpůsobený, za určitých podmínek však hrozí nekontrolovatelná afektivní reakce.

Dalším z hlavních rysů traumatu je narušení mezilidských vztahů. Potřeba vztahovat se k ostatním roste v situacích, kdy vnitřní zdroje jedince nestačí zvládnout ohrožení. Bolest, strach, vyčerpání či ztráta, to vše vyvolává úsilí získat péči druhých. Ostatní lidé mohou také dávat objektivní platnost hrůzné individuální zkušenosti a pomáhají nalézt její smysl. Stabilní sociální vazby jsou jedním z faktorů, které mají vliv na míru následků traumatu.

Nejdrtivější dopad má na člověka trauma prožité v izolaci. Bez možnosti sdílení je člověk připraven o jeden z nejdůležitějších zdrojů napomáhajících adaptaci. Toho se často využívá k zesílení účinku věznění a mučení. Ti, kdo mučení přežili, někdy vypovídají o stavech derealizace a depersonalizace, které byly reakcí na extrémní osamělost.

Traumatická zkušenost však obvykle zanechává následky v mezilidských vztazích. Pocit krajní opuštěnosti a bezmoci zasahuje později do všech vztahů, od nejintimnějších, rodinných, až po abstraktní, které charakterizují náboženskou víru a důvěru v určitý systém hodnot. Pokud trauma působí v raném dětství, může poškodit vznik bazální důvěry v blízké osoby, jež je součástí všech dalších životních vztahů a také podmínkou zdravého vývoje osobnosti. Důsledkem traumatu v jakémkoli věku je ztráta důvěry v sebe a ostatní, zranitelnost a stud z prožité bezmoci. Přetrvávající pocit viny za vlastní přežití bývá společným rysem lidí, kteří prošli válkou, přírodní katastrofou či hromadnou havárií. Tento pocit viny je nejsilnější tehdy, když byl člověk svědkem utrpení a smrti druhých lidí a nemohl či nedokázal jim pomoci. Přesto se však může obviňovat ze slabosti a neschopnosti riskovat vlastní život pro záchranu druhých. Pocit viny pak může zasahovat do všech jeho mezilidských vztahů.

Psychická zranitelnost člověka je závislá také na osobnostních a sociálních faktorech. Každý lidský zážitek je relativní. I extrémní trauma hodnotí lidé různě, pro každého může mít jiný význam a dopad. Samozřejmě platí jistá hranice, za kterou jsou události obecně považovány za traumatické, jak o tom hovoří i jedno z diagnostických kritérií posttraumatické stresové poruchy. Výrazný vliv na hodnocení traumatického zážitku má kulturní prostředí. V rozdílných kulturách se různě hledí na bolest, zranění, smrt, separaci či ztrátu. Určitý zážitek může mít těžce traumatizující dopad na člověka v jedné části světa a zároveň může být naprosto běžný pro člověka v jiné části světa. Lidé některých etnik mohou být do jisté míry odolnější vůči určitému druhu traumatu a zranitelnější vůči jinému. Traumatickou zkušenost tedy nemůžeme chápat jako statickou, okolnostmi vysvětlitelnou jednotku. Abychom mohli hodnotit její vliv na psychický stav jedince, je nutné ji pojímat v souvislosti s dynamickou interakcí jednotlivého člověka a jeho prostředí.

Psychickou traumatizaci lze obecně rozdělit na tři formy:

1. Primární traumatizace: člověk je přímým cílem agrese (např. zabití, zranění, mučení, znásilnění, vyhoštění, nucené pasivní přihlížení vraždě).

2. Sekundární traumatizace: podnětem je blízká zkušenost s traumatizací jiné osoby (např. rodina zabitého, mučeného, pohřešovaného apod.).

3. Terciární traumatizace: člověk není v přímém vztahu k oběti traumatizace, ale je v kontaktu s primárně či sekundárně traumatizovanými jako svědek, člen perzekvované skupiny, humanitární pracovník nebo terapeut.

Symptomy traumatu

Většinu symptomů, které se objevují v důsledku traumatické zkušenosti, můžeme rozčlenit do tří hlavních kategorií:

1. nadměrné vzrušení (hyperarousa);

2. intruzivní příznaky (intrusions);

3. příznaky stažení, sevření (constriction).

1. Nadměrné vzrušení je následkem stálého očekávání nebezpečí. Trvalým vzrušením se organismus udržuje ve stavu, kdy je schopný bojovat nebo uniknout z ohrožující situace. Člověk v takovémto stavu se snadno poleká, reaguje podrážděně i na minimální podněty a trpí poruchami spánku. Mohou být u něho shledány symptomy generalizované úzkosti či specifických strachů. Zvýšená nervová aktivace způsobuje neschopnost normálně se adaptovat změnou vztahu k opakovaným podnětům, to znamená, že jedinec reaguje na každý další podnět stejného typu jako na zcela novou výzvu. Zvýšená fyziologická reaktivita bývá nejvíce patrná při působení podnětu, který připomene trauma, a projevuje se náhlou hyperventilací, tachykardií, třesem, pocením, pocitem nevolnosti či mdlobou.

2. Intruzivní příznaky jsou vtíravé a neodbytné pocity opakovaného prožívání traumatické události. Ve dne pronikají do vědomí opakované vzpomínky, ve kterých se minulost stává přítomností a člověk se znovu a znovu propadá ke svým děsivým zážitkům. Vzpomínka může být vyvolána i zdánlivě nevýznamným podnětem, ale její živost a emocionální náboj je stejný jako v původní situaci. Tyto tzv. flashbacky (doslova zpětné záblesky) může člověk vnímat jako skutečnou realitu a podle toho se i chovat. V noci se opakují děsivé sny a noční můry. Emoce a tělesné pocity úzkosti, strachu nebo studu se mohou objevit i bez konkrétní vzpomínky na prožitou událost.

Traumatické vzpomínky se liší od obvyklých vzpomínek nemožností verbálního převyprávění, nevázaností na kontext a strnulostí obrazu v čase. Také traumatické sny jsou jiné než ty ostatní. Mohou se objevit ve fázích spánku, kdy lidé obyčejně nesní, a vyjadřují jasné fragmenty traumatické události. Často se opakují v identické podobě, vždy s hrozivou živostí, která může ovlivnit chování i dlouho po probuzení. Někdy mohou mít podobu nočních můr a děsů, jejichž konkrétní obsah si nelze vybavit. Trauma se dále znovuprožívá také přímo v chování, opakovaným inscenováním traumatické situace, např. v nutkavě opakované dětské hře nebo ve skryté formě určitých sklonů k opakování traumatické situace u dospělého. Intruzivní příznaky projevující se vzpomínkami, sny či chováním mohou být chápány pozitivně, ale přesto vzbuzují děs. Pro traumatizovaného člověka znamenají intenzivní emocionální zahlcení, které někdy překračuje hranice zvladatelnosti.

3. Příznaky stažení, sevření (konstriktivní) jsou důsledkem situace, kdy byl člověk vystaven totální bezmocnosti, nemohl ani utéct, ani klást aktivní odpor, a ocitl se náhle ve stavu strnulosti, zkamenělosti, paralyzace. Ze své bezmocnosti mohl uniknout pouze vnitřně - změnou stavu vědomí. Situace krajního ohrožení někdy vyvolávají nejen strach a hrůzu, ale i zcela paradoxně stavy úplného klidu, kdy strach a bolest mizí. Vědomí registruje události, ale ty jako by neměly nic společného se svým skutečným významem. Vnímání může být deformované, provázené částečnou anestezií nebo ztrátou určitých vjemových modalit. Čas může být prožíván jako změněný, obvykle zkrácený, a prožitky mají rysy nereálnosti. Člověk v takové situaci má často pocit, že se vše odehrává mimo jeho tělo, nebo že celá událost je jen součástí špatného snu, z něhož se brzy probudí.

Zvláště u traumatizovaných dětí je patrná nedůvěra ve vlastní schopnosti a nechuť přemýšlet o budoucnosti. Příznaky stažení, sevření ve svém důsledku vedou k inhibici aktivity, impulsivity a emočního prožívání, a tím ochromují celkovou kvalitu lidského života.